姓名

性别

男

年龄

20

民族

一寸免冠照片

政治

面貌

现任职务

校学生会生活部副部长

学院

专业

专业全称

年级

获奖情况

列主要奖项，不超过5项，100字以内。

主要事迹

不超过400字，可另附材料。

学院意见

盖 章

年 月 日

学工部意见

盖 章

年 月 日

学校意见

盖 章

年 月 日