姓名

张三

性别

男

年龄

21

民族

汉族

一寸免冠照片

政治

面貌

中共党员

现任职务

院学生会副主席

学院

物理与电子科学学院

专业

（填专业全称）

年级

09级

获奖情况

按时间顺序逐条填写，如（1）。。（2）。。不超过5项，100字以内

主要事迹

400字以内，行距采用“固定值18磅”。可另附材料。

学院意见

盖 章

年 月 日

学工部意见

盖 章

年 月 日

学校意见

盖 章

年 月 日